Nicotinamida no glaucoma: a malha trabecular entra na discussão. Nota clínica dirigida a médicos. Série de Notas Clínicas, nº 2
Escopo desta publicação. Este texto é dirigido a médicos e destina-se à discussão técnica entre profissionais. Não constitui recomendação de conduta para pacientes específicos, não substitui a avaliação individual e não deve ser utilizado para automedicação, para início de suplementação ou para alteração de tratamento sem acompanhamento do médico assistente.
O cenário clínico
O paciente com glaucoma chega à consulta com um frasco de "vitamina B3". Leu que protege o nervo óptico. Às vezes a receita veio de outro colega, às vezes da internet, às vezes da própria farmácia. No rótulo pode estar escrito niacina, nicotinamida, niacinamida ou apenas "B3", e a dose pode ir de 20 mg a 3 g.
Essas formulações não são equivalentes, e as doses não pertencem à mesma categoria. Uma é nutrição; a outra é farmacologia. A conversa sobre nicotinamida no glaucoma só faz sentido quando essa distinção está clara.
Esta nota junta duas fontes recentes que, lidas lado a lado, organizam o tema:
Um estudo experimental que leva a nicotinamida, pela primeira vez, para dentro da malha trabecular e do controle da PIO (Tolman et al., eLife, versão final publicada em janeiro de 2026);
a revisão de escopo que fundamentou as Recomendações Nutricionais Nórdicas 2023 para niacina, que delimita o que a dieta fornece e onde começam as doses de risco (Freese e Lysne, Food & Nutrition Research, 2023).
O que há de novo: a malha trabecular tem um subtipo celular dependente de mitocôndria
Até aqui, o racional da nicotinamida no glaucoma estava todo do lado das células ganglionares: declínio de NAD⁺ com a idade e com a PIO elevada, vulnerabilidade mitocondrial do neurônio, proteção em modelo murino de glaucoma hereditário (Williams et al., Science, 2017). A PIO era o estressor; a nicotinamida protegia o alvo.
O trabalho de Tolman e colaboradores, do grupo de Simon John (Columbia, Duke e Johns Hopkins), olha para o outro lado da equação.
1. Três subtipos de células trabeculares, validados in situ. Por sequenciamento de célula única de tecido límbico murino (9.394 transcriptomas de células trabeculares, com os mesmos subtipos encontrados em duas linhagens de camundongo, C57BL/6J e 129, e em dados independentes de duas instituições, Columbia e Duke), os autores descrevem três populações:
Subtipo | Assinatura funcional | Localização predominante | Correspondência humana provável |
TM1 | Matriz extracelular, colágenos, integrinas, sinalização TGF-β | Posterior e externa, junto ao canal de Schlemm | Células justacanaliculares |
TM2 | Sinalização para o endotélio do canal de Schlemm (VEGF-A, endotelina-3, angiopoietina-1), fagocitose, vias imunes | Região média e posterior | Células de trabécula (beam) |
TM3 | Contratilidade (actina, α-SMA), metabolismo mitocondrial e antioxidante | Anterior e interna | Células de trabécula (beam) |
A distribuição foi confirmada por imunofluorescência e hibridização in situ em 286 cortes, e não apenas inferida do sequenciamento. Isso corrige classificações anteriores, inclusive células que outros grupos haviam rotulado como uveais.
2. A expressão de Lmx1b é mais alta no TM3 do que em qualquer outro tipo celular límbico. Variantes de LMX1B aparecem em estudos de associação genômica de PIO e de glaucoma primário de ângulo aberto, e mutações do gene causam a síndrome unha-patela, que cursa com hipertensão ocular e glaucoma.
3. No camundongo mutante Lmx1b, o dano é mitocondrial e concentrado no TM3. Os animais com a variante V265D desenvolvem PIO elevada precocemente. No TM3 desses animais, os genes do complexo I e da ATP sintase estão reduzidos, e a microscopia eletrônica mostra menos mitocôndrias por célula, mitocôndrias edemaciadas e redução da área de cristas.
4. Nicotinamida atenuou a elevação da PIO. Adicionada à água de beber a partir do segundo dia de vida, na dose de 550 mg/kg/dia, a nicotinamida reduziu de forma significativa o aprofundamento da câmara anterior e a PIO aos 2 e aos 3 meses, em grupos com pelo menos 40 olhos mutantes.
A leitura fisiológica proposta é coerente: manter tônus contrátil é um processo de alto custo energético, e a célula trabecular que regula resistência ao efluxo por contração é justamente a que mais depende de mitocôndria.
O que a evidência sustenta, e o que ela não sustenta
Sustentado por evidência consistente:
A malha trabecular murina tem ao menos três subtipos celulares reprodutíveis, com localização anatômica distinta. Achado robusto: múltiplos conjuntos de dados, validação espacial, concordância com séries anteriores.
Neste modelo genético específico, a mutação de Lmx1b se associa a alteração estrutural mitocondrial na malha, e a nicotinamida atenua a elevação da PIO.
Sustentado por evidência mais fraca ou indireta:
Que a disfunção mitocondrial do TM3 seja a causa primária da hipertensão ocular. A própria avaliação editorial do eLife registra que a ligação direta entre a mutação e a disfunção mitocondrial nessa célula é limitada. Os autores reconhecem que não sabem se o efeito é primário ou secundário, e o efeito da nicotinamida sobre a mitocôndria trabecular não foi medido.
Que o achado se estenda ao glaucoma primário de ângulo aberto comum. O argumento é indireto: genes de metabolismo mitocondrial associados a glaucoma em estudos genômicos são mais expressos no TM3. Plausível, não demonstrado.
A tese do "duplo benefício" (proteção da célula ganglionar e redução da PIO com o mesmo agente), defendida pelos autores. É uma hipótese elegante, não um resultado.
Não sustentado:
Não existe dado em humanos de que nicotinamida reduza a PIO. Os ensaios clínicos com nicotinamida em glaucoma (Hui et al., 2020; De Moraes et al., 2022) foram desenhados para função de células ganglionares e campo visual, não para PIO como desfecho primário.
Nicotinamida não é tratamento hipotensor ocular, nem substituto de colírio, laser ou cirurgia.
Três limites de validade externa merecem nota explícita. O tratamento começou no segundo dia de vida, em uma janela de desenvolvimento do ângulo que não tem equivalente no adulto com glaucoma. O modelo é monogênico, de início precoce. E o desfecho foi atenuação da elevação da PIO em comparação com mutantes não tratados, medida até os 3 meses de idade, sem dado de longo prazo.
Também vale registrar que a linha de pesquisa da nicotinamida em glaucoma nasceu e segue concentrada em poucos grupos, com participação deste mesmo laboratório. Isso não reduz a qualidade do trabalho, mas aumenta o valor de replicação independente.
O abismo de dose: da dieta à farmacologia
Aqui entra a revisão nórdica, que é útil justamente por não tratar de glaucoma.
O que a dieta fornece. Niacina é o termo genérico para ácido nicotínico, nicotinamida e derivados com a mesma atividade biológica. A necessidade é expressa em equivalentes de niacina, porque o triptofano também gera NAD (60 mg de triptofano correspondem a cerca de 1 mg de niacina). A ingestão recomendada para adultos é de 1,6 mg/MJ (MegaJoule), o que corresponde a 13 a 15 mg/dia para mulheres e 16 a 19 mg/dia para homens. A dieta habitual nos países nórdicos fornece cerca de 30 mg/dia (mulheres) a 40 mg/dia (homens). A deficiência clínica (pelagra) é rara em países de alta renda e aparece sobretudo em alcoolismo, anorexia nervosa, AIDS, câncer e quimioterapia.
Onde estão as doses do glaucoma. Convertendo a dose murina de Tolman para equivalente humano pela superfície corporal, chega-se a cerca de 45 mg/kg/dia, ou aproximadamente 3 g/dia para um adulto de 70 kg. É a mesma ordem de grandeza usada nos ensaios clínicos (1,5 a 3 g/dia). Isso é:
cerca de 75 a 100 vezes a ingestão alimentar habitual;
cerca de 200 vezes a recomendação diária;
mais de 3 vezes o limite superior tolerável para nicotinamida em adultos adotado pela revisão nórdica (900 mg/dia).
Conclusão prática: não existe "dieta rica em B3" que reproduza esse efeito. É uso farmacológico de uma molécula que também é nutriente.
Niacina não é nicotinamida
Este é o ponto de maior risco prático, e o que mais aparece em receitas manipuladas.
Ácido nicotínico ("niacina") | Nicotinamida (niacinamida) | |
Limite superior tolerável (adultos) | 10 mg/dia | 900 mg/dia |
Rubor cutâneo | Frequente a partir de 30 mg/dia | Ausente em doses usuais |
Efeito sobre lipídios | Sim | Não |
Risco hepático em doses altas | Descrito | Relatos raros, em doses muito altas |
Molécula estudada no glaucoma | Não | Sim |
Sobre o ácido nicotínico como hipolipemiante, a revisão nórdica resume a meta-análise Cochrane de 23 ensaios (cerca de 39 mil participantes, dose mediana de 2 g/dia): sem redução de mortalidade total, mortalidade cardiovascular, infarto ou AVC, e com mais abandono por rubor, prurido, sintomas gastrointestinais e diabetes de início recente.
A revisão também registra que uma meta-análise com método de dose de referência sugeriu que os limites superiores atuais podem ser conservadores, sobretudo para nicotinamida, e que convém diferenciar população saudável de população doente. É um argumento para revisão regulatória, não uma licença para doses altas sem acompanhamento.
Como conduzir na prática
O que não fazer:
Apresentar nicotinamida como forma de baixar PIO, ou como alternativa ao tratamento hipotensor.
Aceitar "B3" ou "niacina" no rótulo como equivalente a nicotinamida.
Tratar doses de 1,5 a 3 g/dia como suplementação nutricional de baixo risco. Estão acima do limite superior tolerável e devem ser registradas como uso farmacológico, com indicação, dose e acompanhamento documentados.
O que fazer:
Perguntar ativamente. Uso de suplementos não aparece na anamnese se não for perguntado, e muitos pacientes não consideram "vitamina" como medicamento.
Conferir a molécula e a dose no rótulo. Se for ácido nicotínico em dose farmacológica, o perfil de risco é outro (rubor, glicemia, fígado), e a indicação no glaucoma não existe.
Considerar o contexto clínico do paciente antes de qualquer decisão sobre uso em dose alta: hepatopatia, doença renal crônica, gestação e lactação, polifarmácia. Nesses cenários, a decisão deve ser compartilhada com o médico que acompanha a condição de base.
Comunicar ao clínico ou ao cardiologista quando houver uso concomitante de ácido nicotínico para dislipidemia, sobretudo em paciente diabético ou pré-diabético.
Lembrar da síndrome unha-patela. Paciente com displasia ungueal, patela hipoplásica ou nefropatia de origem não esclarecida tem indicação de rastreio de hipertensão ocular e glaucoma. É o ponto deste estudo com aplicação clínica imediata, e independe de qualquer discussão sobre nicotinamida.
Acompanhar os ensaios de fase 3 em andamento antes de qualquer mudança de prática. O que se tem hoje são sinais funcionais em ensaios pequenos e um mecanismo novo em camundongo.
O que ainda não sabemos
Se os três subtipos trabeculares murinos têm correspondentes funcionais diretos no olho humano adulto.
Se nicotinamida tem qualquer efeito sobre a PIO em humanos, e em que dose.
Qual é o perfil de segurança da nicotinamida em uso contínuo por anos na população idosa com glaucoma, que é exatamente a população-alvo.
Se outros precursores de NAD (como o ribosídeo de nicotinamida, considerado seguro pela autoridade europeia até 300 mg/dia) teriam efeito equivalente em doses menores.
O valor desta nota não está em mudar conduta hoje. Está em separar três conversas que costumam chegar misturadas ao consultório: nutrição, farmacologia neuroprotetora em investigação, e um mecanismo novo de controle da PIO que, por enquanto, existe apenas no camundongo.
Referências
Tolman N, Li T, Balasubramanian R, Li G, Pfeiffer R, Bupp-Chickering V, et al. Single-cell profiling of trabecular meshwork identifies mitochondrial dysfunction in a glaucoma model that is protected by vitamin B3 treatment. eLife. 2025;14:RP107161. doi:10.7554/eLife.107161
Freese R, Lysne V. Niacin: a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food Nutr Res. 2023;67:10299. doi:10.29219/fnr.v67.10299
Williams PA, Harder JM, Foxworth NE, Cochran KE, Philip VM, Porciatti V, et al. Vitamin B3 modulates mitochondrial vulnerability and prevents glaucoma in aged mice. Science. 2017;355(6326):756-760. doi:10.1126/science.aal0092
Hui F, Tang J, Williams PA, McGuinness MB, Hadoux X, Casson RJ, et al. Improvement in inner retinal function in glaucoma with nicotinamide (vitamin B3) supplementation: a crossover randomized clinical trial. Clin Exp Ophthalmol. 2020;48(7):903-914. doi:10.1111/ceo.13818
De Moraes CG, John SWM, Williams PA, Blumberg DM, Cioffi GA, Liebmann JM. Nicotinamide and pyruvate for neuroenhancement in open-angle glaucoma: a phase 2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2022;140(1):11-18. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.4576
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Conteúdo de caráter informativo e educacional, dirigido a profissionais médicos. Não substitui avaliação clínica individual nem estabelece conduta para casos específicos. As condutas descritas devem ser individualizadas pelo médico assistente.
Conflitos de interesse: o autor declara não haver conflitos de interesse relacionados ao conteúdo desta publicação.
Dr. Honassys Rodrigues Rocha Silva, Oftalmologista | CRM-BA 13076 | RQE 4984
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